Contrat santé responsable : le décret est paru le 6 février 2015
« Il aura fallu plus de 15 mois, depuis la présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2014, à l’automne 2013, à la publication d’une circulaire de la Direction de la Sécurité sociale, le 6 février, pour achever la réforme des contrats de complémentaire santé responsables, qui représentent la quasi-totalité du marché. Pour bénéficier des aides fiscales et sociales prévues par la réglementation, ces contrats devront respecter un ensemble de règles beaucoup plus conséquent qu’auparavant.
- Ces nouvelles régles s’appliqueront à tous les contrats individuels souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015.
- Pour les contrats collectifs obligatoires, les pouvoirs publics ont tenu compte des dispositions régissant les garanties applicables aux salariés et prévu une période transitoire avec plusieurs cas de figure.
Même si tout paraît clair sur le papier, certains spécialistes, avocats en particulier, n’excluent pas des risques de contentieux, comme des redressements par les Urssaf.
Les soins dentaires oubliés
Pour l’ensemble des contrats, la circulaire clarifie les mécanismes d’encadrement des remboursements en optique et des dépassements d’honoraires de certains médecins introduits par budget de la Sécu pour 2014 puis le décret du 18 novembre 2014. Un système de planchers et de plafonds de prise en charge par les organismes complémentaires est la véritable innovation de cette réforme.
Avec celle-ci, le gouvernement a fait le pari de réguler les tarifs de l’optique et les tarifs des médecins libéraux, spécialistes en particulier. En revanche, aucune contrainte n’a été introduite pour les soins dentaires prothétiques, qui sont pourtant l’une des causes principales de renoncement aux soins.
Les lunettes rationnées
En optique, si les garanties prévoient une prise en charge au-delà du ticket modérateur, elles doivent respecter les six combinaisons de planchers (de 50 € à 200 €) et de plafonds (de 470 € à 850 €), prévues selon les corrections et ne rembourser, sauf cas particulier, qu’un équipement tous les deux ans. En revanche, cette limitation bisannuelle ne s’applique pas si les garanties sont limitées au ticket modérateur (au maximum quelques dizaines d’euros selon les âges et corrections).
Du nouveau sur le forfait journalier hospitalier…
Pour la prise en charge de la participation de l’assuré au forfait journalier hospitalier de 18 €, le décret prévoyait une prise en charge intégrale. La circulaire vient stipuler que «cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD)».
Cette précision n’est pas neutre. Les MAS, par exemple, reçoivent des personnes souffrant d’un handicap intellectuel, moteur ou somatique. Or des professionnels de la complémentaires santé ont alerté sur les coûts d’une prise en charge illimitée sur ce type de séjours, qui sont les plus longs.
…et sur les dépassements d’honoraires
Au chapitre de la prise en charge des dépassements d’honoraires, la circulaire énonce clairement ce qui n’apparaissait pas de manière limpide à la lecture du décret, à savoir qu’il n’y aura pas de plafond de remboursement pour les médecins qui respectent le contrat d’accès aux soins (CAS, le dispositif issu de l’avenant N°8 à la convention médicale destiné à réguler les dépassements d’honoraires des médecins libéraux).
Elle apporte aussi un point nouveau pour les médecins qui n’adhèrent pas au CAS, en indiquant que «le contrat peut prévoir que seuls les dépassements d’honoraires facturés au titre de certains actes techniques et cliniques font l’objet d’une prise en charge». Les organismes complémentaires pourraient donc faire des choix en tenant compte du fait que les dépassements sont plus importants sur les actes cliniques.
Une option n’est pas une surcomplémentaire
Enfin, un autre point de la circulaire retiendra l’attention des professionnels de la complémentaire santé. Tout d’abord, le texte établit une distinction claire entre «garanties optionnelles» et assurance «surcomplémentaire». La différence n’est pas que sémantique : un contrat avec des options est un contrat unique, et le respect des critères des contrats responsables doit être regardé pour la base et les options, tandis que le contrat surcomplémentaire est considéré en tant que tel. Enfin, un tableau récapitulant les caractéristiques des contrats «socle» et «surcomplémentaire» devrait en principe lever les ambiguïtés. »
Le non respect du caractère « responsable » pour les contrats santé entrainera une taxation supplémentaire de 7 points….
L’ARGUS DE L’ ASSURANCE février 2015
